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Ficha de Inscripcion
FORO ANUAL DE ECONOMÍA CEL 2010
"Del Crecimiento Económico al Desarrollo Humano"
Apellidos :
Nombres :
Nº DNI :
Nº Colegiatura:
Colegiado en :
Amazonas
Ancash
Apurimac
Arequipa
Ayacucho
Cajamarca
Callao
Cusco
Huancavelica
Huanuco
Ica
Junin
La Libertad
Lambayeque
Lima
Loreto
Madre de Dios
Moquegua
Pasco
Piura
Puno
San Martin
Tacna
Tumbes
Ucayali
Habilitado hasta :
Estudiante Universitario - Dos Ultimos Ciclos
(Máximo 100 vacantes)
Universidad :
Ciclo de Estudios :
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
Matricula Nº :
Correo(s) Electronico(s) :
Domicilio :
Departamento :
Provincia :
Distrito :
Urbanización :
Calle/Jr/Avda :
Nº :
Telefono :
Celular :
Centro de Labores :
Cargo :
Modalidad de Pago :
Efectivo en tesoreria del CEL
Depósito en Banco Continental
Depósito en Western Union
Fecha :
Adjuntar copia de Comprobante de Depósito
